Актуальность
Кровотечение из плечеголовного ствола (ПГС) – редкое и грозное осложнение, которое в подавляющем большинстве случаев сопровождается летальным исходом. Следует отличать разрыв ПГС, возникающий из-за механической травмы артерии, от аррозии, возникающей за счет ишемии стенки вследствие давления раздутой манжетки трахеостомической трубки и сопровождающейся воспалительным процессом в прилежащих тканях. Разрыв ПГС – драматическое состояние, возникающее во время операции либо травмы. Аррозия ПГС в свою очередь может возникнуть в период от нескольких дней до нескольких месяцев после операции на органах шеи и средостения. Частота этого осложнения варьируется от 0,1 до 1,0% после вмешательств на трахее [1–4]. Выживаемость при кровотечении из ПГС колеблется от 1 до 25% [4–9]. Многие исследователи полагают, что предрасполагающими факторами кровотечения из брахиоцефальной артерии (БЦА) могут быть дефекты наложения трахеостомы, анатомические варианты расположения БЦА, предшествующие операции на шее и средостении, медиастинит, нарушение правил ухода за трубкой [1–13].
В настоящее время не существует единой концепции ведения пациентов с кровотечением из ПГС. В мировой литературе представлено незначительное число публикаций о небольших группах пациентов с кровотечением из БЦА, но большинство статей посвящено аррозионным кровотечениям из ПГС и содержат единичные случаи из практики [1, 2, 5, 7, 10, 11, 14–17].
Цель данной работы – представить клиническое наблюдение успешного полидисциплинарного взаимодействия в лечении тяжелого больного протяженным стенозом трахеи, у которого реконструктивная операция на трахее сопровождалась циркулярным разрывом ПГС и массивным кровотечением.
Клинический случай
Пациент Р., 26 лет поступил в отделение торакальной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с жалобами на наличие трахеостомы с введенной Т-образной трубкой. В анамнезе дорожно-транспортное происшествие с последующей длительной искусственной вентиляцией легких через трахеостому в течение 5 недель с развитием протяженного рубцового стеноза шейного и грудного отделов трахеи. Выполнялись бужирования стеноза трахеи и неоднократные трахеопластические операции в отоларингологических отделениях. При бронхоскопии выявлены рубцовая деформация и сужение просвета трахеи до 6х7 мм, начиная от нижнего края трахеостомы на протяжении 6 см. Нижняя граница стеноза была на расстоянии 1 см от карины. Нижнее колено Т-образной трубки упиралось в стеноз при смене трубки, доставляя дискомфорт больному (рис. 1).
Пациенту выполнена ретрахеопластика с введением Т-образной трубки. Интраоперационно обнаружено, что стенки трахеи лишены каркасности, просвет трахеи сужен до щелевидного, начиная от нижнего края трахеостомы и на протяжении 4,5–5 см просвет шейно-грудного и грудного отделов трахеи сужен до 0,6 см за счет циркулярной рубцовой деформации стенок костной плотности, которые утолщены до 0,7 см. Также выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс в паратрахеальном пространстве. Во время выделения передней стенки грудного отдела трахеи возникло кровотечение из-за грудины в объеме 2700 мл алой крови в течение 6 минут. Заподозрен разрыв БЦА (рис. 2). Экстренно выполнена полная продольная стернотомия. В средостении отмечен выраженный спаечный процесс. Вскрыт перикард, на аорту у основания ПГС наложен зажим, кровотечение остановлено. При ревизии выявлен практически циркулярный разрыв ПГС в средней трети (соответственно верхнегрудному отделу трахеи, пораженному рубцовым стенозом). Иссечен пораженный сегмент ПГС. В клетчатке переднего средостения сформирован тоннель. В нем проведен синтетический сосудистый протез Gore-Tex №8 длинной 15 см, который анастомозирован с краниальным отрезком ПГС и дугой аорты. Трахея и трахеостома изолированы от средостения и сосудистого протеза лоскутом из правой кивательной мышцы на питающей ножке. Кроме того, сосудистый протез был укрыт тимической клетчаткой и изолирован от окружающих тканей. Общий объем кровопотери во время операции составил 3500 мл (рис. 3).
На вторые сутки после операции пациент отметил появление болезненности и онемения в правой верхней конечности, головокружение при смене положения тела. При дуплексном исследовании ветвей дуги аорты в протезе выявлен низкоамплитудный коллатеральный кровоток, проксимальн
ый анастомоз не определялся. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки с контрастированием выявлен тотальный тромбоз синтетического протеза. Проведен полидисциплинарный консилиум, на котором принято решение о проведении экстренной операции. Выполнена рестернотомия, тромбэктомия из протеза ПГС, санация, ревизия, редренирование средостения (рис. 4).
В средостении, полости перикарда, на грудине, аорте выявлены наложения фибрина, которые тщательно удалены. Установлены дренажи: 1 – позади сердца в перикард; 2 – в области дуги аорты; 3 – ретростернально в средостении; 4 – в предгрудинное пространство. Учитывая признаки медиастинита, установлена проточно-промывная система. В послеоперационном периоде проводилось круглосуточное промывание средостения. Дренажи из средостения и предгрудинного пространства находились на активной аспирации, что позволяло осуществлять адекватную работу проточно-промывной системы, дренажи ретроградно промывались антисептическими растворами. На 4-е сутки после второй операции отмечен подъем температуры тела максимально до 38,5 °С. На 5-е сутки отмечен диастаз нижнего края кожно-трахеального лоскута и формирование трахеально-медиастинального свища. На 7-е сутки выявлен диастаз рукоятки грудины. Выполнена мультиспиральная КТ органов грудной клетки, при которой выявлены двухсторонняя нижнедолевая пневмония и диастаз рукоятки грудины до 6,5 мм за счет прорезывания верхнего шва на рукоятке грудины. На 8-е сутки при дуплексном исследовании вен нижних конечностей выявлен флотирующий тромб в сафено-феморальном соустье. Пациенту назначены лечебные дозы антикоагулянтов с положительной динамикой (уменьшение размера тромба с 13,0 до 6,5 мм).
В послеоперационном периоде за счет наличия функционирующей трахеостомы и заброса содержимого трахеи в средостение развился медиастинит, который сопровождался сепсисом (уровень прокальцитонина достиг 1,48 нг/мл), нарушением каркасной функции грудины, астеническим синдромом, гнойным трахеобронхитом, двухсторонней нижнедолевой пневмонией. Септическое состояние и флотирующий тромбоз явились показанием к лечению пациента в отделении общей реанимации и интенсивной терапии. Благодаря постоянной антибактериальной терапии, проточному промыванию средостения антисептическими растворами удалось ликвидировать медиастинит, сепсис и пневмонию (уровень прокальцитонина снизился до 0,23 нг/мл). Послеоперационная рана очистилась от фибрина, покрылась вялыми грануляциями.
Пациент выписан из стационара на 56-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии и с полностью эпителизированной раной.При КТ органов грудной клетки на момент выписки отмечена полная проходимость протеза БЦА, удовлетворительное положение Т-образной трубки, достаточный просвет трахеи, разрешение пневмонии и медиастинита (рис. 5).
Через 3 недели после выписки из стационара, больной отметил ухудшение самочувствия: появление кровохарканья, повышение температуры тела до 39,2 °С. В анализах крови зарегистрировано повышение уровня С-реактивного белка до 122,9 мг/л. По данным КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием выявлена аневризма в области устья протеза брахиоцефального ствола размерами 10х7,5х9,5 мм. Динамическое наблюдение выявило отрицательную динамику в виде увеличения размеров аневризмы до 27х23х33 мм (рис. 6).
Состояние пациента обсуждено на консилиуме с участием кардиохирургов, пластических хирургов, абдоминальных и торакальных хирургов. Учитывая данные ультразвукового исследования сосудов головы и шеи, свидетельствующие о тромбозе протеза, и отсутствие неврологического дефицита, решено воздержаться от реконструкции БЦА с обязательным устранением трахеостомы. Кардиохирургический этап планировалось выполнить в условиях искусственного кровообращения.
Выполнена рестернотомия, удаление протеза ПГС, устранение дефекта аорты с использованием синтетического протеза, удаление инфицированной гематомы средостения в условиях искусственного кровообращения, разобщение аортально-медиастинально-бронхиально-легочных свищей, оментопластика средостения, устранение дефекта трахеи местными тканями на эндопротезе. Первым этапом произведено закрытие трахеостомы местными тканями на эндопротезе. Из интубационной трубки №8,5 сформирован стент длиной 5 см, который введен в трахею и фиксирован к левой боковой стенке проленовой лигатурой таким образом, чтобы частично перекрывать трахеостому и полностью перекрыть зону рубцового стеноза грудного отдела трахеи. Нижний край эндопротеза расположен на расстоянии 1 см от карины. При контрольной бронхоскопии положение эндопротеза признано удовлетворительным, однако обращало на себя внимание сужение просвета трахеи дистальнее эндопротеза до щелевидного, предположительно за счет сдавления извне. Подключено периферическое искусственное кровообращение по схеме: «левая общая бедренная вена – общая бедренная артерия». Тотчас после рестернотомии выявлена гематома размером 100х120х110 мм, удаление которой сопровождалось кровотечением из аорты и из мягких тканей. Обнаружен дефект в области восходящего отдела аорты размером 20х18х20 мм. Протез брахиоцефального ствола практически полностью оторван от аорты (рис. 7). Ткани средостения инфильтрированы, покрыты фибринозными наложениями. Дефект аорты устранен синтетической заплатой размерами 25 мм х 25 мм. На этапе согревания пациента удален сосудистый протез. Кровоток в головном мозге при транскраниальной доплерографии признан удовлетворительным. Выполнено радикальное иссечение измененных тканей переднего средостения и декортикация верхней доли правого легкого в пределах здоровых тканей. Отмечено поступление воздуха из дефектов паренхимы и бронхов верхней доли правого легкого. Дефекты ушиты Z-образными швами нитью «Викрил» 4/0. Доступ продлен до верхнесрединной лапаротомии. Произведена мобилизация большого сальника с отделением от поперечной ободочной кишки и желудка по большой кривизне. Сальник проведен и уложен в переднее средостение и фиксирован нитью Викрил 3/0 в 4 местах.
В послеоперационном периоде была отмечена несостоятельность швов на передней стенке трахеи с образованием трахеального свища. Проводилась ежедневная санация послеоперационной раны с изолированием трахеального свища от средостения. После очищения раны от фибрина и купирования воспалительного процесса выполнено иссечение свищевого хода и устранение дефекта передней стенки трахеи. Пациент выписан на 80-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При КТ органов грудной клетки выявлено удовлетворительное положение эндопротеза трахеи, отсутствие признаков медиастинита и затеков контрастного вещества за пределы сосудов (рис. 8).
Обсуждение
Каждый случай кровотечения из ПГС требует индивидуального подхода в выборе хирургической тактики. Необходимо сразу отметить, что консервативное лечение этого осложнения в 100% случаев заканчивается летальным исходом [1, 2, 5, 7, 10, 11, 14, 15].
Экстренной манипуляцией при таком осложнении независимо от причины (разрыв или аррозия) является пальцевое прижатие БЦА к грудине. Эффективность данной манипуляции высока и позволяет выиграть время для решения вопроса о дальнейшей тактике [1, 12, 18, 19]. Последующее лечение зависит от опыта оперирующей бригады, оснащенности учреждения и состояния самого пациента. При стабильном состоянии и невысоком темпе кровотечения возможно эндоваскулярное лечение, установка стента в БЦА с перекрытием дефекта сосуда либо эмболизация БЦА [5, 7, 10, 19–21]. Однако эндоваскулярные операции обладают рядом негативных последствий при лечении данной патологии, могут сопровождаться рецидивом кровотечения и должны рассматриваться лишь как паллиативная мера [7].
Наиболее радикальным и чаще всего используемым видом операции при лечении пациентов с кровотечением из БЦА можно считать экстренную стернотомию и перевязку ПГС [9, 11, 22–24]. Большинство авторов отмечают отсутствие тяжелых неврологических осложнений и восстановление неврологического статуса после этой манипуляции [9, 11, 22]. Но некоторые исследователи описывают случаи серьезных ишемических повреждений головного мозга и летальных исходов после перевязки БЦА [9, 22, 24]. Этот факт диктует показания к реконструкции БЦА в случае его повреждения или аррозии [2, 13, 25–27]. Варианты реконструкции БЦА давно разработаны и описаны, однако в случаях сосудистого протезирования во время трахеальной реконструкции необходимо соблюдать следующие требования: изоляция протеза от окружающих структур средостения и особенно трахеи, размещение сосудистого протеза на расстоянии от дыхательных путей и, что на наш взгляд является решающим, устранение контакта просвета дыхательных путей со средостением [28, 29].
В случаях небольших линейных разрывов либо пролежней стенки допустимо устранение дефекта сосуда линейным швом либо с помощью заплаты, но с обязательным соблюдением вышеуказанных требований и условий [3, 4].
Помимо экстренной хирургической тактики большое значение в обеспечении интраоперационной безопасности и выживании пациентов этой группы имеет уровень анестезиологического обеспечения и перфузиологического сопровождения. Зачастую разрыв БЦА приводит к массивному кровотечению и субтотальному заполнению легких и трахеобронхиального дерева кровью с последующими критическими нарушениями газообмена [6]. Требуется скорейшее освобождение дыхательных путей от крови и восстановление вентиляции. Иногда приходится прибегать к нестандартным решениям, таким как трахеостомия в грудном отделе, интубация обоих бронхов, экстренное подключение экстракорпоральной мембранной оксигенации или аппарата искусственного кровообращения [6, 30–32]. От анестезиологов в таких ситуациях требуется максимальная бдительность и нередко творческий подход.
Отечественные авторы отдают предпочтение хирургическому методу лечения пациентов с кровотечением из БЦА, предпочитая реконструкцию ПГС [16]. Однако в зарубежной литературе прослеживается тенденция к дифференцированному подходу в выборе хирургической тактики у пациентов с кровотечением из ПГС: эндоваскулярная установка стента, перевязка, реконструкция [2–5, 7, 8, 10, 13, 14, 19–21, 26, 27].
Анализ публикаций и собственный опыт РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского показывают, что при кровотечении из ПГС показаны экстренная интубация трахеи, стернотомия и перевязка плечеголовной артерии. Вопрос о реконструкции ПГС должен быть строго аргументирован и выполняться при полном закрытии трахеостомы либо свища трахеи и полной изоляции средостения от дыхательных путей. При иных обстоятельствах целесообразно рассмотреть выполнение реконструкции ПГС либо сонно-сонного шунтирования следующим этапом. Единственным фактором неудовлетворительного результата такой операции может являться функционирующая трахеостома, хронический либо подострый медиастинит, эмпиема плевры. В таких случаях можно прогнозировать раннюю несостоятельность сосудистого анастомоза, парапротезные гематомы с формированием аневризм, тромбоз протезов, прогрессирование инфекционных осложнений и летальный исход. Выходом в такой ситуации можно считать ревизию и санацию средостения, удаление синтетических протезов, иссечение всех некротизированных тканей и проведение длительного проточно-промывного дренирования средостения.
В отечественной литературе мы не нашли описаний успешного лечения пациентов с разрывом ПГС во время трахеальной реконструкции. В то время как встречаются публикации, посвященные лечению пациентов с аррозионными кровотечениями из ПГС в дыхательные пути, результаты лечения данного контингента все еще остаются неутешительными [16, 17, 25].
В нашем случае комплексное обследование, проведенное спустя 12 месяцев после хирургического лечения, не выявило признаков медиастинита, также, как и рецидивов кровохарканья. Просвет дыхательных путей признан удовлетворительным, качество жизни – хорошим.
Заключение
Данное наблюдение свидетельствует, что разрыв плечеголовного артериального ствола – это грозное осложнение трахеальной хирургии, которое является серьезным вызовом как для хирургической команды и для анестезиологов, так и для пациента. Скоординированная работа полидисциплинарной команды хирургов, анестезиологов и реаниматологов позволила успешно справиться и с самим повреждением БЦА, и с многочисленными последствиями этого осложнения. Благоприятными факторами явились: круглосуточный режим работы операционной с возможностью вовлечения в хирургический процесс хирургов любого профиля, включая кардиохирургов экспертного уровня и перфузиологов, а также уникальный опыт оказания плановой и экстренной эндоскопической и хирургической помощи тяжелому контингенту больных рубцовыми стенозами трахеи, накопленный в торакальном отделении РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.